Gestionnaire de dossiers pour mutuelle et prévoyance

Contrats collectifs et individuels, remboursements à traiter en masse et données de santé très protégées.

Il reçoit le savoir de votre activité en plus de son métier : son vocabulaire, ses documents, ses règles et ses logiciels.

Ce qu'il fait chaque jour

Ouvrir les nouveaux dossiersÀ la réception d'un nouvel email ou d'une nouvelle entrée CRM, crée un dossier, identifie l'étape du parcours et liste les informations et pièces attendues à cette étape.
Vérifier la complétude des dossiers actifsChaque matin, parcourt les dossiers actifs, compare les pièces reçues à la checklist attendue pour l'étape en cours et signale ce qui manque.
Relancer les pièces manquantesPrépare une relance courtoise pour chaque pièce ou information manquante identifiée, adressée au bon interlocuteur, et la soumet à validation avant envoi.
Mettre à jour le CRMToutes les heures, reporte dans le CRM les informations nouvelles reçues par email ou par conversation, en consignant chaque changement de statut avec sa date et son motif.
Suivre les échéances de dossierChaque matin, vérifie l'agenda pour les échéances liées à un dossier et envoie un rappel suffisamment tôt pour qu'aucun délai ne soit dépassé.
Produire le reporting d'activitéChaque soir, compile le nombre de dossiers actifs, le taux de retard, le délai moyen de traitement et la complétude documentaire dans un tableau de synthèse.
Rédiger une synthèse ou un courrier de dossierSur demande vocale ou écrite, rédige une synthèse de dossier, un compte rendu ou un courrier de suivi à partir des informations consignées, dans le modèle de l'entreprise.

Le savoir de votre activité qu'il reçoit

Ce que connaît, en plus de son métier, un collaborateur réglé sur mutuelle et prévoyance.

Vocabulaire

Tiers payant: Dispense d'avance de frais pour l'adhérent ; il suppose une liaison avec les professionnels de santé et se règle ensuite entre organismes.
Contrat collectif: Couverture souscrite par une entreprise pour ses salariés ; son appel de cotisations et ses affiliations suivent les mouvements de personnel.
Portabilité: Maintien des garanties pour un salarié qui quitte l'entreprise, sous conditions et pour une durée limitée ; elle s'ouvre sur justificatif.
Base de remboursement: Tarif de référence de l'assurance maladie sur lequel se calcule le remboursement complémentaire ; le dépassement d'honoraires s'y ajoute ou non selon le contrat.
Prévoyance: Garanties arrêt de travail, invalidité et décès ; leur instruction touche des données de santé et suit un circuit séparé du remboursement de soins.

Documents

Bulletin d'affiliation: Il rattache l'adhérent et ses ayants droit au contrat et ouvre les droits ; une affiliation en retard produit des rejets de tiers payant.
Carte de tiers payant: Elle permet au professionnel de santé de facturer directement l'organisme ; sa date de validité commande l'acceptation en pharmacie ou au cabinet.
Décompte de remboursement: Il détaille acte par acte le remboursement obligatoire et complémentaire ; c'est la pièce que l'adhérent conteste quand le reste à charge surprend.
Dossier de prévoyance: Certificats médicaux et justificatifs de salaire, soumis au secret médical ; son circuit est cloisonné et n'est pas accessible aux gestionnaires de soins.

Règles

Les données de santé sont des données particulières : elles restent dans le circuit médical cloisonné, ne se recopient pas dans un dossier de gestion courante et ne se transmettent à aucun employeur.

Un remboursement se fait selon les garanties du contrat en vigueur à la date des soins, et une affiliation ou une radiation prend effet à la date justifiée et non à la date de saisie.

L'agent ne se prononce sur aucune prise en charge et n'instruit aucun dossier de prévoyance : il prépare les pièces, relance les justificatifs et suit les affiliations, le gestionnaire habilité décide.

Spécificités

pourcentage de la base de remboursement: Expression des garanties du contrat ; un même pourcentage ne dit pas le même reste à charge selon l'acte.
cotisation mensuelle: Montant appelé par adhérent ou par salarié couvert ; c'est l'unité de facturation des contrats collectifs comme individuels.
adhérent: Un remboursement rapide, un décompte lisible acte par acte, et une réponse claire sur ce qui reste à sa charge avant qu'il engage la dépense.
entreprise adhérente: Des affiliations traitées vite malgré les mouvements de personnel, et une facturation qui colle à l'effectif réellement couvert.
professionnel de santé: Une liaison de tiers payant qui fonctionne et un paiement dans les délais annoncés, faute de quoi il refuse la dispense d'avance de frais.; Les appels de cotisations partent au début de chaque mois et suivent les entrées et sorties de personnel des contrats collectifs, qui remontent avec retard.; Le renouvellement des contrats collectifs se joue au dernier trimestre avec les révisions tarifaires ; c'est aussi la période des changements d'organisme.