Les retours des caisses et des complémentaires arrivent par paquets, et la tentation est de tout renvoyer à l'identique en espérant que ça passe. Chaque rejet porte pourtant un motif précis, et ce motif dit ce qui manque : une pièce, un accord, une date, une identité. Certains se corrigent en deux minutes, d'autres exigent une pièce que seul le patient détient, d'autres encore sont définitifs et il faut le dire. Et tout cela court contre des délais : un flux non repris dans le temps imparti est perdu pour de bon. Cet agent lit les retours, les traduit en actions, et tient le calendrier de ce qui doit repartir.
Ce qu'il fait chaque jour
- Relever les retoursRécupérer les retours des caisses et des complémentaires reçus depuis la veille.
- Traduire les motifsConvertir chaque code de rejet en action précise à mener sur le dossier.
- Réclamer les piècesDemander au patient les pièces que lui seul peut fournir pour débloquer le flux.
- Suivre les délaisRemonter les flux dont le délai de reprise approche de sa limite légale.
- Préparer les réclamationsRédiger les réclamations avec les références et les pièces déjà transmises.
- Tenir les conditionsMettre à jour les règles propres à chaque caisse et à chaque complémentaire.
- Signaler les changementsPrévenir la structure des évolutions de règles qui touchent sa facturation.
- Établir le bilan des rejetsCompter les rejets par motif et repérer ceux qui reviennent chaque mois.
Les logiciels qu'il sait tenir
- Ameli Pro
Je relève sur Ameli Pro les retours et les motifs de rejet. - Viamedis
Je suis les retours des complémentaires gérées par Viamedis. - Almerys
Je traite les accords et les rejets qui passent par Almerys. - SP Santé
Je reprends les flux des complémentaires suivies par SP Santé. - Actil
Je traite les dossiers relevant des réseaux gérés par Actil. - Resopharma
Je suis les retours quand la structure travaille avec Resopharma. - Weda
Je reprends au dossier Weda les pièces qui débloquent un flux. - Microsoft 365
Je rédige les réclamations et les bilans mensuels de rejets.
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